科学技術学園高等学校証明書交付願
        申込年月日  平成    年    月    日
フリガナ   生  年  月  日
氏名    
  昭和
  (旧姓:       ) 平成   年     月     日生
現住所
 
      (              寮・様方)
電話番号         -         -   日中連絡先         -         -  
所属 □ 連携生(所属校名:                           )
□ 通信制個人生 □ 昼間定時制
学籍 □ 卒業生 昭和・平成    年   月   日卒 卒業証書番号  
□ 退学   昭和・平成    年   月   日退学
学科 □ 普通科 □ 電気科 □ 機械科
発行理由 □ 大学等進学 □ 専門学校等進学 □ 就職試験
□ 転編入学 □ 高卒認定試験免除科目申請 □ 資格試験申請
□ 海外出張留学 □ その他(                  )
提出先  証明書の提出先(学校名・会社名等)を必ず記入して下さい。
 
 
※  
調査書
提出先
※調査書(進学用)の場合、学校名・学部名・学科(コース)名が明記されていなければ
 発行することができません。(欄が足りない場合は裏面または別紙へ記入して下さい。)
 
 
 
英字氏名
記入欄
 英文証明書の場合、氏名のローマ字表記(パスポートと同じもの)を記入して下さい。
 
備考欄  
 
申込証明書の種類 枚数 手数料金額
     
     
     
返送料  
手数料・返送料合計  
        以下は記入しないでください        
受付 交付 手数料徴収 交付番号 備考欄